Paxlovid是好药，但没进医保，国产3CL何时扛把子？
近日，2022年国家医保谈判结束。新冠治疗药物阿兹夫定、清肺排毒颗粒谈判成功，曾被炒到4万元的3CL靶点新冠口服药Paxlovid，因辉瑞公司报价高未能成功。
一般来说，医保局规定每个药的谈判时间为半小时，据传辉瑞当天谈了4个多小时，可见双方在谈判中的艰难拉锯。
2022年3月，Paxlovid在浙江投入使用，价格为2300元/盒并纳入医保。疫情政策调整后，2022年12月13日，某互联网医院Paxlovid定价2980元/盒。随后，北京、上海将其纳入医保，医保报销后自费189元/盒。
显然，对于普通人，药物的价格会直接影响到治疗策略。贵了，有些老人就会选择先扛一扛，观察一下，但很可能就会导致重症。
辉瑞的Paxlovid的原理是针对病毒3CL靶点，阻断冠状病毒繁殖所需的酶，从而阻断病毒繁殖，是目前为止全球防止新冠感染者转重症最有效果的药。至于是否是特效药的争论，其实意义不大，因为特效药本身就没有确定的定义。这就像评价一个人是不是好人，始终会有争议。
但数据可以说话。
在2021年12月14日，辉瑞的说法是，最终分析仍显示其新冠口服药Paxlovid在防止高危病人住院和死亡方面有89%的效果。美国疾控中心（CDC）的真实世界统计数据分析，感染奥密克戎变体后，70万人用药，总体住院率下降了51%。
不过根据相关研究，这个药，对年轻的成人群体几乎没有效果，只在65岁或以上的高危患者中起作用。上海、北京社区医院用这个药，资质标准第一条，就是65岁以上。所以，这个主要针对的是老人。
在预防方面，这个药没用，无法有效预防与新冠确诊患者有过接触的家庭成员感染。在实验中，与安慰剂组相比，服用Paxlovid5天和10天的成年人感染的风险分别降低了32%和37%，但辉瑞自己说的，这些结果没有统计学意义。
有人会说，这药有效，美国怎么会死那么多人？
实际上，Paxlovid是在2022年初才投入使用的。2021年12月22日，美国FDA紧急批准Paxlovid。英国2021年12月31日批准，德国、加拿大在2022年1月进行紧急批准。2022年4月21日，世卫组织批准。中国还早一些，2022年2月，我国药监局应急审批，附条件批准进口注册。
美国死于新冠的人，大部分是在2020、2021年这两年，是在这个药出来之前。其实，最简单的道理，钱不会骗人，有钱人不是傻瓜，之前黑市卖到四万五一盒，自有其道理。
首先，谈判失败不影响当下治疗。
虽然此次Paxlovid没有纳入医保目录，但根据近期国家医保局会同有关部门联合印发的相关通知要求，《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的所有治疗性药物，包括Paxlovid、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、散寒化湿颗粒等，医保都将临时性支付到2023年3月31日，在此之前，医保一直会支付，根据中国目前的感染特点，那时候中国应该已走出第一波疫情，而且，后续峰值也不会高。
所以，是否进入医保，对中国最重要的当下的这一波的治疗，没有影响，所以目前社会的解读有些情绪化。
其次，从药物经济学角度去看，可以更清晰。
所谓药物经济学，即将经济学运用于临床药物治疗过程，以药物流行病学的人群观为指导，从全社会角度，最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学。
简单地说，公共卫生政策，要讲究“成本——收益”，清零或放开，就是在这一原则之下，如今，医保购药，也是如此。
2022年12月20日，美国独立非营利机构“临床与经济评论研究所”（ICER）发布专项评估报告称，辉瑞Paxlovid的价格应下降约85%。据分析，当时没有服用Paxlovid的患者住院率仅为0.96%，在此背景下算出Paxlovid带来的实际健康收益约每个疗程563～906美元，与此前的数据相比缩水了近85%。中国的医疗相比美国价格更低，所以，基于此计算的价格会更低。
简单地说，如果100个人感染，30人会重症，每人花费10万元，那么，会产生300万的医疗费用。如果给这100个人吃一种药，每人3000元，共花费30万，可以使重症下降到只有10个人，这10人仍要花100万医疗费用，吃药这种方案的总费用就是130万（即30万+100万）。显然，吃药的方案是划算的，170万（即300万-130万），就是收益。
但如果即使不吃这个药，100个人感染，只有5人会重症，一人10万医疗费，花费50万元。给100人吃这个药共花费30万，重症降低到2人，花费20万医疗费。那么，总费用就是50万元。
两种方案，花费的钱就是一样的。从公共健康收益上看，是否进入医保收益是一样的。或者说，当疾病发生变化了，药的价格就应下调。这就是药物经济学的视角。
新冠已经回归按乙类传染病管理，从法律上，意味着国家医保不会对新冠治疗大面积报销。从药物经济学的角度，这一波疫情过后，按照重症医保报销，可能比大规模用药的成本低。
第三，讨价还价各方差距较大。
制药行业是一个高投入、高风险的行业。2021年辉瑞的研发费用高达138.29亿美元（约合960亿元人民币），今年前三季度的研发费用为86.93亿美元。与此同时，制药行业的边际成本较低。
所谓边际成本（marginal cost）表示的是由于多生产1单位产出而增加的成本。比如，微软研发一款新的操作系统，要花很多人力成本，但多生产一份的成本非常低，只有一张光盘的成本，或者让消费者自行下载买他们序列号就行了，边际成本几乎等于零。当然，研发成本仍然需要分摊。
不过，研发投入也是一个沉没成本。打个比方，某个厂家建设一条生产线，但市场情况突然变化，产品价格暴降，但只要能大于边际成本，厂家仍然会卖。毕竟，生产线已经投了，这是无法改变的，能赚一点算一点。
市场讨价还价，并不是按成本来的，而是按供需来的。医保的优势是，手握天量需求，就能要求药厂薄利多销，实际上，“集采”的原理就是这样。对医保而言，中国65岁以上、患有基础疾病的适用人群，全国至少有1亿，自然希望价格越低越好。
但另一边，辉瑞也有自己的考量。辉瑞不想搞乱自己的全球价格体系。截至11月 30日，包括美国在内，辉瑞已向全球52个国家运送了近3700万疗程。2022年上半年，辉瑞新冠口服药Paxlovid营收96亿美元。分析师预测，2023年的销量将达到156亿。
美国政府一共买了两次这个药。一次2000万个疗程支付约106亿美元，大约每个疗程530美元；第二次370万个疗程，支付近20亿美元，计划在2023年初交付。所以，辉瑞也没乱喊价，在中国市场让步太多，会影响其他国家市场的价格。
更重要的是，多销才能接受薄利。从现在市场情况就可以知道，辉瑞的产能不足，降了价也不能多销。这就意味着，“集采低价”最重要的经济逻辑基础没有了。
打个比方，1年前有人说，我要10万盒布洛芬，打五折，厂家就可能答应了，但前一个月这样去说，没有任何人会答应，因为答应了也拿不出这么大的量来。
第四，最重要的是，医保还在观望与等待国产新冠“特效药”。
目前，国外的有日本的野盐义的S-217622，国内有6款新冠口服药进入3期临床阶段，分别为先声药业先诺欣、君实生物VV116、众生药业RAY1216、前沿生物FB2001、广生堂GST-HG171、开拓药业普克鲁胺。其中，据江苏省药监局消息，先声药业3CL新冠口服药先诺欣最快可在2月获批上市。
这一波药物有着较好的预期。先声药业先诺欣、野盐义的S-21762与辉瑞Paxlovid有一个共同的特点：都是以3CL蛋白酶为靶标。3CL蛋白酶结构稳定，不会随着毒株变异而变化，所以，3CL药物的先行者Paxlovid在真实世界的成功，预示着这两种“特效”药物的成功。
目前，3CL蛋白酶是当前全球新冠药物开发的热门靶点。从药物专利角度看，靶点是基础研究，是发现而不是发明，即便可以获得诺奖，也不受专利保护。药物专利都是保护分子式或工艺，新的3CL靶点新冠药，分子结构式不同，临床试验方案不同，针对的毒株不同，所以，这类拥有独立知识产权的新冠药并不是Paxlovid的仿制药，而是具备自主知识产权的创新药。
目前，盐野义已经在中国提交上市许可，先声的先诺欣已经完成三期临床研究。这也是全球首次针对中国过去半年奥密克戎流行株人群的大样本随机双盲、多中心、安慰剂对照的三期临床研究，目前正在关键数据的读取阶段。
基于之前的临床初步数据，先诺欣对病毒载量、转阴时间和新冠相关症状消除均有积极作用，药物安全性良好。既然还有这些后来者，医保当然会选择等一等、看一看，这也是对辉瑞的一种谈判策略。
从这个角度，谈判没有成功，是一个技术性问题，公众意料之外，业内情理之中。
安全有效、价格低廉，可及性高的国产抗新冠病毒特效药，对中国老百姓当然是一件好事。不过，这里还有一些衔接问题。药物审查流程通常非常长，按部就班，过程复杂，这就需要加快审批流程，如果在3月底Paxlovid被移出医保之前，能有国产新药的真实世界数据，就更有利于医保部门做出最佳选择。
当下，春运流动大潮启动在即，奥密克戎必将随同春运人流扩散到全国更广泛的乡村。我国乡村还有超过1.2亿的老年脆弱人口，乡村本身脆弱的医疗保障体系，都预示着这一波奥密克戎感染高潮将在春节期间再起波峰，而上亿老年脆弱人口的重症率问题将是后一阶段新冠疫情防控的重中之重。
国产3CL靶点新冠药物早一天问世，早一天让为父母老人牵肠挂肚的国人心安，早一天让社会的烟火气蓬勃起来。这，从另一个视角上，是最大的药物经济学。
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